DHOMBROS.PROLAPSO. PODALICA

DISTOCIA DE HOMBROS EN ENTORNO EXTRAHOSPITALARIO

Dr. Martínez Pérez, Doña R Salvador López

INTRODUCCIÓN

Definición

No existe una clara definición de distocia de hombros ya que si asumimos que estamos ante una distocia de hombros cuando con la fuerza habitual para desprender los hombros una vez ha salido la cabeza estos no salen, estaremos ante una forma muy subjetiva de identificarla.(1)

También es muy subjetivo determinar el tiempo entre la salida de la cabeza y los hombros por lo que nuestro grupo sigue la definición del manual PROMPT.(2)

La distocia de hombros es una complicación obstétrica que aparece cuando se requieren maniobras adicionales (tales como Mc Roberts o/y  presión suprapúbica) para completar el nacimiento de un bebe, que tras una tracción normal es insuficiente para la liberación de los hombros durante un parto vaginal

Incidencia

Hay una variación muy importante de los casos registrados de distocia de hombros ya que no existe una definición común.  Los estudios que incluyen el mayor número de partos vaginales registran una incidencia de entre el 0.58% y el 0,7%(2)

Fisiopatología

La distocia de hombros es un problema óseo y  ocurre cuando el hombro anterior fetal se impacta en la sínfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza, impidiendo el nacimiento del cuerpo. Es mucho menos frecuente que el hombro posterior impacte sobre el promontorio sacro materno.

FACTORES DE RIESGO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

Existen una serie de características antenatales e intraparto que se han visto asociadas a la distocia de hombros, pero incluso la combinación de estos factores de riesgo no es muy predictivo.

 

TABLA 1

Los factores de riesgo convencionales solo pueden predecir un 16% de los casos de distocia de hombros que concluyen con  morbilidad perinatal.

Distocia de hombros anteriores es un factor de riesgo para distocias recurrentes. El ratio de distocia de hombros en mujeres que han tenido una distocia de hombros previa se ha registrado como 10 veces superior que para la población general. Sin embargo, este dato puede estar infravalorado, porque el ratio de cesáreas es más altos tras una distocia de hombros severa

Tabla 1: FACTORES DE RIESGO EN UNA DISTOCIA DE HOMBROS

 

ANTENATAL

INTRAPARTO

Distocia de hombros previa.

Macrosomía

Diabetes mellitas materna

Obesidad materna

 

 

Fase dilatación prolongada

Fase de expulsivo prologada

Inducción de parto

Parto instrumental

 

 

Distocia de hombros previa

Uno de los factores de riesgo que pueden ser mas predictivos es la existencia de un antecedente de distocia de hombros previa  sobre todo si el próximo parto presenta otros factores de riesgo como macrosomía OR 4,4 95% (3.0-6,3),diabetes gestacional OR 1,9  95% (1,2-3,2),obesidad materna OR 1,8 95% (1,3-2,6),etnia hispana OR 1,9  95% (1,2-2,9).(3)

Macrosomía

Los fetos macrosómicos tienen mayor riesgo de sufrir una distocia de hombros.

Uno de los factores que más influyen en la posibilidad de distocia de hombros es el peso fetal .En un estudio el 5,2 % de los fetos de madres no diabéticas  que pesaron entre 4000 y 4250 gr  sufrieron una distocia de hombros y frente a un  21,5%  de los que  pesaron entre 4750 y 5000gr. Sin embargo entre un 40 y un 60% de las distocias de hombros ocurren en fetos que pesaron menos de 4000gr.(4)

Además, la detección de la macrostomia muchas veces es difícil, ya que la ecografía del tercer trimestre tiene un margen de error de hasta un 10% y detecta únicamente un 60% de los casos de fetos por encima de 4500gr.(5)

Diabetes Mellitus

La diabetes materna incrementa el riesgo de la distocia de hombros. Los niños nacidos de una madre diabética tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de padecer una distocia de hombros comparando con bebés del mismo peso de madres no diabéticas. Esto se puede atribuir a la forma del cuerpo diferente de los bebes de madres diabéticas.(6)(7)

Partos Instrumentales

Existe un ratio mayor de distocia de hombros en partos instrumentales que en partos eutócicos. La distocia de hombros se asocia a los partos instrumentales de fetos macrosomicos (8)

Obesidad

Mujeres no diabéticas con Índice de masa corporal (IMC) elevado tiene mayor riesgo de sufrir una distocia de hombros que mujeres con un IMC normal. Sin embargo, las mujeres obesas o con mayores incrementos ponderales durante el embarazo tienden a tener bebes más grandes y la asociación entre obesidad materna y distocia de hombros es probablemente atribuible a la macrosomia fetal que a la obesidad materna.(9)

 

PUNTOS CLAVE

  • La mayoría de las distocias de hombros ocurren en mujeres sin factores de riesgo
  • La distocia de hombros es una hecho impredecible y no prevenible
  • Los profesionales deben de conocer los factores de riesgo pero ser conscientes de que unas distocia de hombros puede ocurrir en cualquier nacimiento

 

 

PREVENCIÓN.

 

La limitación de los factores de riesgo es una de las mejores estrategias para la reducción de la distocia de hombros. 

Una de las estrategias que recientemente se han propuesto es la inducción electiva de pacientes que presentan fetos grandes en las ecografías de la semana 36 .En este trabajo multicéntrico internacional se evidencia una reducción en las distocias de hombros en pacientes con fetos con un peso fetal estimado por encima del 95 percentil a las que se induce el parto entre semana 37 y 38+6.(10)

La distocia de hombros solo puede prevenirse con la Cesárea.  Sin embargo, incluso con la sospecha de macrosomía fetal, la cesárea electiva no esta recomendada como método para reducir la morbilidad derivada de un caso de distocia de hombros..

Las cesáreas electivas están indicadas en casos de mujeres diabéticas y sospecha de macrosomía (>4,5kg) o cuando el peso estimado de un feto este por encima de los 5kg en mujeres no diabéticas. Esto es porque existe un riesgo más alto de distocia de hombros y daño en plexo braquial en este subgrupo.(11)

MANEJO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS.

Existen numerosas maniobras que se pueden utilizar para resolver una distocia de hombros. El algoritmo presentado por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) aparece en la TABLA 2

No existe evidencia que una intervención sea superior a otra, pero el algoritmo comienza con las maniobras más efectivas y avanza hacia maniobras que son más invasivas. Las variaciones de la secuencia pueden ser apropiadas.(12)

Los resultados sobre la morbilidad perinatal que el grupo de T Draycott ha conseguido a través del programa multiprofesional de entrenamiento nos parecen lo suficientemente contundentes como poara que  de una manera pragmática sigamos  su secuencia de actuación .(13)

1.- Reconocimiento de la Distocia de hombros.

 

  • Puede ser difícil cuando sale la cabeza y la barbilla
  • Cuando la cabeza sale, queda muy pegada a la vulva
  • La barbilla se retrae y deprime el periné- Signo de Tortuga.
  • El hombro anterior no se libera con el pujo materno o con la tracción axial de rutina

2.- Pedir ayuda

 

  • Dar la voz de alarma
  • Llamar a:
    • Personal de apoyo (otra matrona, auxiliar)
    • El obstetra más experimentado disponible
    • El neonatólogo – se olvida frecuentemente

 

3.- Alertar claramente del problema – Distocia de Hombros. Iniciar idealmente el registro del caso.

 

4.- Anotar la hora de la salida de la cabeza – iniciar el reloj de la cuna de reanimación o marcar el RCTG

 

5.- Pedir a la madre que deje de empujar- El pujo debe ser evitado ya que puede incrementar la impactación y en consecuencia el riesgo de daño neurológico y trauma fetal, además de no resolver la distocia.

 

6- Maniobra de Mc Roberts

La maniobra de Mc Roberts se ha documentado una tasa de éxito de más de entre un 40 y un 60%. Tiene además muy pocas complicaciones, es una de las maniobras menos invasiva, por lo tanto, si es posible, debe ser de primera elección.(14)

Tumbar a la madre decubito supino y retirar todas las almohadas de su espada. Traer a la madre al final de la cama o retirar el final de la cama para tener un acceso vaginal sencillo. Con un asistente a cada lado, hiperflexionar las piernas de la madre contra su abdomen, acercando sus rodillas a las orejas. Si la mujer se encuentra en posición de litotomía, las piernas deben retirarse de las barras para conseguir la posición.

La posición de Mc Roberts cambia la orientación de la pelvis incrementando ligeramente el diámetro anteroposterior de la arcada pubiana, rotando la pelvis materna hacia arriba  y alineando el sacro hacia con la espina lumbar

7 Tracción axial- La presión ejercida sobre la cabeza debe ser la misma que para un parto normal y en dirección axial. Una vez colocada la mujer en Mc Roberts, la presión debe ser ejercida sobre la cabeza fetal para asegurar que los hombros se liberan.

Si el hombro anterior no se libera con Mc Roberts, deberá proceder a la siguiente maniobra. No continúe aplicando tracción sobre la cabeza del bebe.

Recuerda: la distocia de hombros es un problema óseo, donde el bebe está enganchado en la pelvis materna. Si no se soluciona con Mc Roberts, se necesita otra maniobra (no tracción) para liberar el hombro y finalizar el expulsivo.

La maniobra de Mc Roberts antes del nacimiento como uso profiláctico no es recomendable y es inefectiva(15)

Presión Suprapúbica

 

La presión suprapúbica tiene como objetivo reducir el diámetro biacromial (hombro a hombro) y rotar a anterior el hombro anterior al diámetro oblicuo de la pelvis. El hombro anterior es liberado para pasar a través de la sínfisis del pubis con la ayuda de la tracción axial.(2)

 

Un asistente debe realizar presión suprapúbica en el lado del dorso fetal (si se conoce). La presión se ejerce hacia abajo y de forma lateral justo por encima de la sínfisis del pubis, para empujar la parte posterior del hombro anterior hacia el pecho fetal. Si no estamos seguros de donde está el dorso fetal, la presión debe ser ejercida desde donde pensemos que está el dorso y si no se resuelve, lo intentaremos del otro lado.

 

Aplicamos la presión primero de manera continua  durante 30 segundos y después de forma intermitente ( como deprimimos el esternón en la  reanimación cardiopulmonar ) Esta son unas instrucciones fruto de la experiencia porque no está demostrado que la presión constante sea mejor que la intermitente, tampoco que deba ser aplicada por 30 segundos para ser efectiva. (2)

Mientras aplicamos la presión suprapúbica  la   tracción de la cabeza ejercida por el miembro que lidera la emergencia  debe ser la normal para comprobar si la maniobra es efectiva. Si el hombro anterior no se libera, con la presión suprapúbica, debemos pasar a la siguiente maniobra.

Evaluar por la necesidad de una Episiotomía

 

La episiotomía no nos soluciona la distocia de hombros pero algunas veces es necesario más espacio para  realizar maniobras internas (liberar el hombro posterior o la rotación interna de los hombros). Frecuentemente, ya el periné está desgarrado o tenemos ya una episiotomía realizada con anterioridad, y realizando las técnicas de forma adecuada, casi siempre, tenemos suficiente espacio para conseguir acceso interno.(16)

 

Maniobras internas

Existen dos tipos de maniobras internas que pueden ser realizadas si Mc Roberts y la presión suprapúbica no resultan efectivas: maniobras de rotación interna y liberación del hombro posterior.

No existe una gran evidencia como  para determinar que maniobra es más efectiva o cual debe realizarse primero pero, para realizar las maniobras internas el asistente debe introducir toda la mano en la excavación pelviana.

En caso de que una maniobra no funcione es preciso pasar a la otra y en caso que no funcione repetirlas

 

Es importante que cada ginecólogo elija la maniobra de rotación en la que tenga más confianza pero a efectos docentes es preciso entrenarse y  elegir por qué hombro empezar. La liberación del hombro posterior parece que reduce de manera más eficaz el diámetro biacromial .En un estudio retrospectivo se demostró que la liberación del hombro posterior se asoció a una tasa mayor de resolución y parto en relación con otras maniobras (84.4% vs 24,3%-72% p<0.005-p<001) sin aumentar complicaciones neonatales (8,4%vs 6.1%-14% ;p=.23,p=.07) (17)

Este estudio apoya los trabajos biomecánicas que favorecen que el primer hombro que se intente liberar sea el  posterior.(18)(19)

 

Conseguir acceso vaginal interno

 

La distocia de hombros ocurre por un problema en la entrada de la pelvis, que el hombro anterior queda atrapado sobre la sínfisis del pubis. La tendencia es intentar un acceso por la parte anterior para realizar las maniobras. Sin embargo, existe muy poco espacio para acceder por debajo de la arcada pubiana  y la maniobra puede ser muy dificultosa.

 

La parte más espaciosa de la  pelvis es la excavación por lo tanto, el acceso vaginal posterior es el más sencillo. Para la realización de las maniobras internas se debe introducir toda la mano en la excavación, con la cara palmar hacia arriba como si nos estuviésemos poniendo una pulsera muy apretada.

 

Qué mano utilizar en el abordaje posterior

 

Se recomienda que el ginecólogo use la mano con la que va a intentar las maniobras internas en función de  hacia dónde mira el dorso fetal

Si el dorso fetal mira a la izquierda (la cara fetal mira al muslo derecho materno) será más fácil usar la mano izquierda para poder tener más recorrido en el giro de nuestra muñeca a la hora de llegar al brazo posterior y pasarlo por delante  de la cara fetal. Si el feto tiene el dorso hacia la derecha usaremos la mano derecha ( ver foto)(20)

 

Liberación del hombro posterior

 

Si liberamos el hombro posterior reducimos el diámetro biacromial fetal y normalmente nos da suficiente espacio para resolver la distocia.

Frecuentemente, los fetos están con sus brazos flexionados sobre el pecho y así, cuando se introduce la mano en la vagina, se puede tocar la mano y el antebrazo del brazo posterior. En ese caso,  se debe agarrar al feto por la muñeca (con los dedos y el pulgar) y cuidadosamente liberar el hombro posterior pasando el brazo sobre el torax fetal. Una vez que el hombro posterior está liberado, se aplica una ligera tracción y si la distocia se ha resuelto el feto debe salir fácilmente.(2)

 

Si a pesar del la liberación del hombro posterior, la distocia de hombros no se resuelve, se toma la cabeza y el brazo posterior del feto y se rota 180º. El hombro posterior pasará a ser el hombro anterior y estará por debajo de la sínfisis del pubis, resolviéndose la distocia.(2)

 

Si el feto está con el brazo estirado a lo largo de su cuerpo, es más complicada la liberación. Para la liberación del brazo posterior es necesario agarrar la muñeca del feto. Si no se consigue agarrar la muñeca no se debe tirar de la parte superior del brazo porque es más probable una fractura del húmero. En esta situación quizá es más sencillo intentar las maniobras de rotación interna.

Recuerda que la presión suprapúbica no debe realizarse mientras el asistente intenta el acceso vaginal interno y realiza las maniobras

Maniobras de Rotación Interna

 

El objetivo de las maniobras internas son:

 

  • Mover los hombros fetales (diámetro biacromial) del diámetro antero posterior materno al diámetro oblicuo (mas grande)
  • Usar la anatomía de la pelvis materna: como los hombros fetales van rotando en la pelvis materna, el hombro fetal desciende a través de la pelvis debido a la forma de la pelvis.

 

 

Las maniobras internas fueron originariamente descritas por Woods  y Rubin. La rotación puede ser más fácilmente conseguida mediante la presión a la vez sobre la parte anterior o posterior del hombro posterior. ( maniobra de tornillo)

 

La presión ejercida sobre la parte posterior del hombro tiene la ventaja añadida de que reduce el diámetro biacromial mediante la aducción de los hombros. La rotación debe mover los hombros aun diámetro más ancho resolviendo la distocia de hombros y sacando al feto con una tracción controlada. Si no se produce la liberación, se continuara ejerciendo presión para conseguir la rotación de 180º.

Si la presión ejercida en una dirección no es efectiva, intentaremos rotar los hombros en la dirección opuesta mediante la presión sobre el orto lado del hombro posterior fetal.

Si la presión ejercida sobre el hombro posterior no es satisfactoria, ejerza presión sobre el hombro anterior. Esto es más complicado, porque es difícil alcanzar el hombro anterior. Desde la excavación pelviana, sigue la espalda fetal hasta el hombro anterior. Ejerce fuerza sobre la parte posterior del hombro anterior para aducir y rotar los hombros en el diámetro oblicuo materno.

Mientras se intenta rotar el hombro anterior desde dentro de la pelvis, un ayudante puede realizar presión suprapúbica en la misma dirección para colaborar en la rotación.

Que mano utilizar en la liberación del hombro anterior

En caso de querer abordar la liberación del hombro anterior hay que utilizar pensar que maniobra queremos utilizar

Si abordamos la parte posterior del hombro anterior (maniobra de Wood) debemos usar  la mano contraria porque de ese manera podemos empujar el hombro para que gire. Si el feto tiene el dorso hacia la izquierda materna  usaremos la mano derecha  y viceversa

Si realizamos la maniobra reversa ( Wood reversa) debemos empujar  la cara anterior del hombro anterior y en este caso debemos utilizar la mano del lado hacia donde mira el dorso fetal .(21)

All- four position

 

La posición de All- fours (“cuatro patas”) se ha descrito con una tasa de éxito de un 83% en un número pequeño de casos.  Las circunstancias individuales de cada caso guiaran al asistente del parto si realiza esta maniobra antes de intentar la liberación del hombro posterior o la rotación interna. Para una mujer con movilidad, sin anestesia epidural y sólo una matrona atendiendo el parto es probablemente de elección. Para una mujer con una mobilidad reducida, con analgesia epidural, las maniobras internas son mas recomendadas

 

Al girar a la mujer sobre sus manos y sus rodillas, su peso cae sobre los cuatro miembros. Un simple cambio de posición puede liberar el hombro anterior y con el pujo de la mujer y la tracción del feto la distocia se resuelve. Si la distocia continua, esta posición facilita el acceso al hombro posterior para la realización de las maniobras internas.(2)

 

Recuerda que cuando una mujer está en ALL fours, la excavación pélvica y el hombro posterior estarán arriba.

Maniobras de segunda línea

 

Si las maniobras anteriores no consiguen desimpactar los hombros del feto entramos en un territorio muy difícil en el que cualquier maniobra está sujeta a complicaciones graves en el feto y la madre.  Es fundamental que un obstetra experto las intente con la analgesia suficiente en un entorno quirúrgico.

Sin duda los mejores resultados se han publicado con la maniobra de Zavanelli

 

Maniobra de Zavanelli

 

La reposición de la cabeza fetal a la vagina y la extracción fetal mediante cesárea es una maniobra que se considera como el penúltimo recurso antes de indicar una sinfisiotomia que prácticamente se reserva para fetos muertos

La paciente debe estar anestesiada y el útero debe estar lo más relajado posible para lo cual es preciso el uso de fármacos con  efecto tocoliticos ( nitroglicerina , anestésicos halogenados, ritrodine )

Una vez conseguida la anestesia se procede a la rotación de la cabeza fetal hasta quedar en occipito pubica  para posteriormente flexionarla  mientras se empujade manera firme y constante  hacia arriba. Con esta maniobra suele ser suficiente para que el equipo que realiza la cesarea pueda desimpactar la cabeza y proceder a la extracción fetal . Es una maniobra eficaz pero asociada a una considerable  morbilidad asociada más a la prolongada hipoxia  que a la técnica  utilizada (21)(22)

 

Cleidotomia

 

El intento intencionado de la rotura de la clavícula fetal es muy difícil de conseguir en una cabeza impactada y es un recurso a utilizar en primer lugar en un feto muerto. No es una maniobra que  se deba utilizar en un feto vivo.(24)

 

Sinfisiotomia

 

No existe un sitio realmente para la sinfisiotomía en la obstetricia en un país desarrollado. Seguramente recurrir a una cesárea independientemente de si el feto está vivo o no es mejor que recurrir a esta cirugía que provoca un alto riesgo de dolores pélvicos y alteraciones en la marcha. En países con menos recursos cuando no se puede realizar una cesárea podemos pensar en esta técnica quirúrgica que se realiza bajo anestesia incluso local. La paciente se coloca en decúbito supino liberando las piernas de la posición de litotomía  y un par de ayudantes sujetan las piernas para evitar la abducción inesperada. Se sonda a la paciente ( mejor con una sonda metálica) .Una vez  sondada la uretra y con dos dedos en la vagina se coge  la sonda entre ambos y se desplaza la uretra hacia un lado y se procede a realizar una incisión sobre la línea media  seccionando los ligamentos pélvicos  y consiguiendo hasta 2 cm de aumento en el diámetro de la pelvis

 

DESPUES DE LA DISTOCIA

 

Tras una emergencia obstétrica tan crítica como la distocia de hombros es momento de seguir una serie de pasos obligados para completar el cuidado de la paciente. La reglar de las 3 Es  (20)

 

Explorar

Es preciso reevaluar el canal blando del parto para detectar desgarros que son más frecuentes por las maniobras realizadas

Explicar

La comunicación con la paciente y sus familiares es un  punto fundamental ya que generalmente no son capaces de entender la premura de las actuaciones, la gravedad del cuadro, la imposibilidad de su detección precoz y la naturaleza de las lesiones del recién nacido si las tuviese

Escribir

Sin duda nos ayudará mucho si durante la emergencia se ha seguido un formulario de actuación (ver capítulo de lista de comprobación) en el que habremos consignado la hora de la emergencia, las llamadas, los asistentes, sus maniobras y su secuencia. Fundamental consignar hacia donde miraba la cara fetal porque a la hora de valorar la parálisis braquial es preciso determinar cuál era el brazo anterior y posterior sobre el que se actuó ya que algunas parálisis braquiales ocurren en miembros sobre los que no se han actuado y son debidas a la propia compresión, estiramiento y salida del hombro una vez liberado.(13)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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15 Beall MH,Spong CY,Ross MG.A randomized controlled  trial of proohylactic maneuvers to reduce head-to-dody delivery time in patients at risk  for shoulder  dystocia.Obstet Gynecol.2003;103:31-5

 

 

 

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17 Hoffman MKBailit JLBranch DWBurkman RTVan Veldhusien PLu LKominiarek MAHibbard JULandy HJHaberman SWilkins IQuintero VHGregory KDHatjis CGRamirez MMReddy UMTroendle JZhang JConsortium on Safe Labor.A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2011 Jun;117(6):1272-8. doi: 10.1097/AOG.0b013e31821a12c9.

 

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22 Sandberg EC The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience. Obstet Gynecol. 1999 Feb;93(2):312-7.

 

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24  Bergstrsm S, Lublin H, Molin A: Value of Symphysiotomy in Obstructed Labour Management and Follow-up of 31 Cases. Gynecol Obstet Invest 1994;38:31-35

 

 

 

 

 

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PARTO EN PODALICA EXTRAHOSPITALARIO

PARTO EN PODALICA EXTRAHOSPITALARIO - SIMULACIÓN OBS&GIN
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PROLAPSO DE CORDON EXTRAHOSPITALARIO

PROLAPSO DE CORDON EXTRAHOSPITALARIO - SIMULACIÓN OBS&GIN

Prolapso de Cordón

Dr O Martínez Pérez. Dra M Martínez Moya Dr Cueto Hernández

 

Introducción

 

El cordón umbilical es una estructura vital intra-amniotica a través del cual el feto recibe la oxigenación y su compresión puede provocar complicaciones catastróficas.

 

El prolapso o procidencia de cordón es una rara emergencia obstétrica que ocurre cuando en una gestante con rotura de membranas, el cordón umbilical desciende sobrepasando la presentación y asoma de manera evidente por el cuello situándose en la vagina  e incluso por fuera del introito vulvar

 

Existe un variante oculta de esta patología en la que en una  paciente con membranas rotas el cordón se sitúa  la altura de la presentación sin  sobrepasarla (laterocidencia). En esta variante no se palpa ni se ve el cordón.

 

Cuando el cordón se sitúa por debajo de la presentación con membranas integras se denomina procúbito y el pronóstico es distinto al del prolapso de cordón. (1)

 

Se trata de una situción que pone en peligro la vida del feto ya que normalmente el flujo sanguíneo a través de los vasos fetales del cordón se ve comprometido debido a la compresion de los mismos entre el feto y el utero, cervix o la escavación pélvica. (2)

 

La incidencia varía según estudios entre un 0.1%-0.6%, siendo mayor en los casos de presentación podálica, en los que asciende al 1%. (3,4) La incidencia varía según la población de estudio siendo mayor en aquellas poblaciones con mayor porcentaje de gestaciones múltiples. El 77% ocurre en gestaciones únicas, un 9% en el primer gemelo y un 14% en el segundo gemelo. En nalgas ocurre en un 1%. (1)

 

La mortalidad perinatal ha descendido en las últimas décadas por la extensión del uso de la cesárea y la mejor atención neonatológica. La mortalidad perinatal de este emergencia en un ambiente hospitalario es del 20-162  recién nacidos de cada 1000. Este porcentaje aumenta cuando los partos se producen fuera del hospital, ya que el traslado al centro de referencia supone un retraso en la extracción fetal. (1,5)

 

La principal causa de morbilidad y mortalidad en estos casos es la asfixia neonatal que se produce por la compresión del cordón, así como por un vasoespasmo de la arteria umbilical debido a la diferencia de temperatura con el exterior  y a la  manipulación que condiciona un cese del flujo desde y hacia el feto. (1,5)

 

 

 

Prevención

 

No hay evidencia de que un examen ecográfico rutinario pueda detectar de forma antenatal la probabilidad de prolapso de cordón y por ello en el control de la gestación no se debe llevar a cabo (6), pero sí podemos detectar aquellos embarazos que tienen factores de riesgo, que generalmente son no modificables, para tener un prolapso de cordón y así intentar llegar a un diagnóstico  rápido en el caso de que ocurra. (7)

 

En caso de presentaciones inestables o en los polihidramnios en las que es preciso romper la bolsa de una manera controlada es útil realizar la amniotomia con una punción y no con una lanceta (usar por ejemplo  un catéter iv al que se le retira tras la punción el fiador metálico) manteniendo los dedos en la vagina sujetando la presentación mientras se evacua el liquido de manera lenta y segura.( 2,8)

 

Factores de riesgo

 

Existen una larga serie de factores de riesgo de prolapso de cordón que pueden ser divididos de manera pragmática en relación con el evento que lo desencadena  pero es la combinación de varios de estos factores la que generalmente está presente en la emergencia. El 47% de los prolapsos de cordón se pueden atribuir a factores iatrogénicos bien porque se eleva la presentación fuera de la pelvis bien porque se rompen las membranas en una presentación que no se  apoya en la pelvis suficientemente. (9)

 

 

Factores maternofetales: (9,10)

 

  • Malpresentación fetal: cualquier presentación que no sea la cefálica se asocia con un aumento del riesgo de prolapso de cordón. De todas formas, la mayoría de los casos de prolapso de cordón se producen en presentación cefálica debido a la baja indicencia del resto de presentaciones.
  • Prematuridad/bajo peso: debido a un tamaño más pequeño del feto en relación con el volumen de líquido amniótico y el aumento de la frecuencia de malpresentaciones fetales.
  • Peso fetal menor de 2500gr
  • Gestación múltiple: el riesgo de prolapso de cordón se relaciona con el segundo feto, en el cual hay más riesgo de malpresentación fetal.
  • Multiparidad: relacionado probablemente con el aumento de probabilidad de rotura de membranas antes del encajamiento de la presnetacion fetal.
  • Polihidrmanios: se relaciona normalmentre con una presentacion inestable o no encajada.
  • Rotura prematura de membranas
  • Anomalías del cordón
  • Malformaciones fetales

 

 

 

Factores iatrogénicos:(8,13)

 

Ruptura de membranas: ya sea artificial o espontánea la rutura de membranas produce un auemnto de riesgo de prolapso de cordón ya que conlleva una salida de liquido que puede arrastras el cordón por delante de la presentación fetal. Para reducir la probabilidad de prolapso de cordón, las guías NICE recomiendan evitar la amniotomía si la presentación fetal está sobre estrecho (5)La última revisión de la Cochrane sobre la utilización de amniotomia como técnica intraparto no encontró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ruptura artificial y al que no se le realizó en cuanto a la incidencia de prolapso de cordón ((RR 1.00, 95% CI 0.14 to 7.10).)

  •  
  • Manipulación fetal vaginal tras ruptura de membrana
  • Versión cefálica externa en paciente con membranas rotas
  • Versión podálica interna del segundo gemelo
  • Inducción de parto
  • Inserción de catéter intrauterino de presión
  • Inserción de un catéter de monitorización interno fetal
  • Amnioinfusión
  • Intento de rotación manual de un feto en occipitoposterior a occipitoanterior
  • Uso de un catéter de maduración cervical con >180 ml

 

Diagnóstico

 

El diagnóstico precoz del prolapso de cordón es fundamental en el pronóstico perinatal ya que acorta el tiempo hasta la extracción fetal y permite la adopción de medidas de alivio de compresión del cordón. (14)

 

En el prolapso de cordón franco se evidencia que el córdón umbilical se encuentra en la vagina o incluso fuera del introito  vulvar y el feto presenta una bradicardia  severa .

 

En el prolapso oculto, el primer signo es una bradicardia severa repentina o bien deceleraciones variables severas después de un registro previo normal (10). Por ello siempre debemos sospechar un prolapso de cordón cuando alguna de estas dos situaciones pasen y más, si se producen justo después de la ruptura de membranas.

 

En los casos de prolapso oculto, el diagnostico puede ser más dificil, y en muchos casos no se llega al mismo hasta que se practica una cesárea. Es preciso en estos casos realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de bradicardia fetal aguda descartando la hipotensión materna (sobre todo tras la administración de analgesia epidural), la rotura uterina, el abruptio de placenta o  la vasa previa.

 

Los prolapsos de cordón ocurren con más frecuencia con dilataciones entre 5 y 6 cm, pero puede ocurrir con cualquier dilatación. (11)

 

La palpación del cordón para evidenciar latido cardiaco y diagnosticar bradicardia o muerte fetal es un maniobra que se desaconseja por el alto riesgo de espasmo de la arteria umbilical

 

Manejo

 

Como  en toda emergencia obstétrica es fundamental el diagnostico precoz y la comunicación rápida y efectiva de la emergencia al equipo obstétrico con el fin de poner en marcha las medidas terapéutica de una manera eficaz, rápida y ordenada. Es necesario avisar al equipo de reanimación neonatal y advertirle de la severidad del cuadro. Ver  lista de comprobación en el último capitulo

 

Medidas generales en un prolapso de cordón:

 

1        Comunicación de la emergencia: Llamar como mínimo a una enfermera, un anestesiólogo, un pediatra, una matrona y un obstetra.

 

2        Iniciar medidas de resucitación intrauterina que disminuyan la presión que hay sobre el cordón. Debido a la ausencia de estudios de comparación no hay evidencia suficiente para afirmar si una maniobra es superior a otra.

 

3        Las medidas de resucitación fetal intrauterina puede ser necesarias en el prolapso oculto en el que la paciente está siendo valorada por una bradicardia y se está preparando para una cesárea. Oxigenoterapia al 100%  con mascara a  8 L / minuto y tocolisis con ritrodine

 

 

4        Monitorización fetal continua y si no hay latido fetal audible se deberá realizar una ecografía antes de la extracción fetal para comprobar vitalidad fetal

 

Alivio de  la compresión del cordón mientras se prepara la extracción fetal

 

 

El alivio de la compresión del cordón y la resucitación intrauterina son elementos fundamentales en el resultado perinatal en los casos de prolapso de cordón incluso por encima de intervalo de tiempo entre el diagnostico y la extracción fetal. (15)

 

 

El prolapso de cordón puede ocurrir en un entorno obstétrico en el que hay una posibilidad de una extracción fetal emergente o bien en un entorno lejos de un quirófano en el que es preciso trasladar a la paciente evitando al máximo la compresión del cordón.

 

 

Maniobras que elevan la presentación (1, 2)

 

 

1        Elevar manualmente la presentación fetal, es una maniobra rápida y no requiere de equipamiento especial. Después de que se haya diagnosticado el prolapso de cordón, la mano del examinador se usa para elevar la presentacion fetal mientras se realizan los preparativos para realizar una cesárea urgente. Es importante en casos de prolapsos de cordón en los que este sale por el introito, minimizar la manipulación del cordón fetal e intentar no exponer el cordón a un ambiente seco y frío que dificulte la perfusión debido a un vasoespasmo a través de una gasa mojada en la mano del obstetra.

 

2        Llenado de  la vejiga materna. Se colocará un cateter Foley en la vejiga materna, y se introducirán de manera rápida 500-700 mm de salino. Esto provoca la elevación de la presentación fetal y disminye la presión sobre el cordón. Es una medida que es especialmente útil en aquellas situaciones en las que la extracción fetal mediante cesárea, no suficiente personal para atender la emergencia durante  el traslado y  no se puede realizar de forma inmediata. No es necesario en un entorno hospitalario si ya se está elevando la presentación con el tacto vaginal y se va a realizar la extracción fetal inmediata

 

 

 

Maniobras que modifican la posición de la madre para evitar la compresión (1, 2)

 

Posición de Trendelenburg: Inclinación de la posición de la madre para poner la cabeza por debajo del nivel de la pelvis con el fin de desplazar la presentación hacia arriba.

 

Posición Genupectoral: Con la paciente en decúbito prono con el tronco inclinado hacia adelante.  La paciente se apoya en las rodillas flexionadas y los codos elevando la pelvis. La cabeza se apoya en los brazos cruzados.

 

 

Posición lateral con cabeza abajo. (Sims extrema)  En decúbito lateral izquierda forzada con el abdomen apoyado en la camilla y una superficie que eleve la pelvis en relación a la cabeza

 

 

Extracción fetal

 

Lo más importante ante un prolapso de cordón es la extracción fetal en el menor tiempo posible. Aunque se recomienda que idealmente es preciso extraer el feto antes de 30 minutos desde la emergencia, existe una escasa correlación entre  el pronóstico neonatal y el pH de cordón en fetos que se han extraído antes de los 30 minutos de la emergencia. (1,2,9,14)

 

Esto supone que el evento es extremadamente agudo y la compresión del cordón no solo supone una hipoxia fetal solo y una reducción de la poscarga cardiaca y una bradicardia fetal severa por lo que son muy necesarias las medidas de resucitación intrauterina y aquellas destinadas al alivio de la compresión del cordón contra la pelvis ósea materna. (16)

 

En gestaciones menores de 34 semanas con rotura pretérmino y prematura de membranas la rapidez en la extracción fetal es un valor menos importante en la predicción de la morbilidad perinatal porque la paciente no está con contracciones y por las diferentes propiedades del cordón en estas semanas. (17)

 

A pesar de que en la mayoría de las ocasiones esto significa la realización de una cesárea, el parto vaginal puede considerarse como una opción óptima en situaciones seleccionadas siempre siguiendo los criterios de seguridad para la tocurgia.

En casos de presentación en podálica es preciso seleccionar el caso como por ejemplo en  el parto de un segundo gemelo en podálica (gran extracción).

 

Anestesia en el prolapso de cordón

 

La técnica  anestesia elegida para la cesárea dependerá de cada caso pero en circunstancias en las que se ha conseguido un alivio de la compresión del cordón con un feto monitorizado y en el que el registro cardiotocográfico lo permite (no bradicardia prolongada) se puede plantear una anestesia regional que se puede realizar en la posición de Sims y que presenta menos riesgo para la  gestante que una anestesia general. (18)

 

 

Prolapso de cordón en un entorno obstétrico

 

Si nos encontramos en un entorno obstétrico hospitalario lo más práctico es la elevación de la cabeza fetal con la paciente en Trendelenburg  y su traslado a quirófano para la realización de una cesárea. Si tocamos a penas la presentación en pacientes con apenas dilatación cervical y en donde lo que tocamos a través del cérvix es el cordón en primer término es muy  útil poner a la paciente en posición genupectoral y aprovechar la sonda urinaria que ponemos para la cesárea para rellenar la vejiga. La vaciaremos (despinzando) justo antes de empezar la cesárea.

 

Prolapso de cordón lejos de un entorno no obstétrico

 

El prolapso de cordón en un entorno extrahospitalario aumenta 18 veces el riesgo de mortalidad perinatal. (19)

 

Si nos encontramos en un entorno no obstétrico en el que se espera que se tarde en poder realizar la extracción fetal hay que trasladar a la paciente mientras seguimos combinando la elevación de la cabeza fetal con la posición de la madre. Estas medidas son las más importantes para el resultado perinatal siempre que la extracción se realice antes de 30 minutos.

 

Para personal no obstétrico lo más fácil es rellenar la vejiga y poner a la paciente en posición genupectoral mientras llega la ambulancia y en la misma  adoptar la posición de decúbito lateral forzado con una almohada debajo de la pelvis para el traslado.

Es importante mantener el cordón húmedo y caliente mejor dentro de la vagina con una compresa húmeda (idealmente empapada en salino caliente)  tapando el introito.

Si se produce una bradicardia fetal (no tomar el pulso en el cordón para comprobarlo) se administrara tocolisis y si esta persiste se intentará una reducción del cordón como medida desesperada. (1, 2)

 

Antes de una cesárea es importante comprobar la vitalidad fetal.

 

 

Manejo expectante

 

Cuando se produce un prolapso de cordón en un feto muerto, previable o en casos de malformación fetal letal es preciso evitar la extracción fetal inmediata.

 

En el caso de un prolapso de cordón en una gestación entre la 23 y 26 semanas  es preciso individualizar el caso y su el manejo expectante puede ser una opción para intentar conseguir mejores resulatdos perinatales. Es preciso tener en cuenta los  recursos en neonatología de cada centro  pero en gestaciones mayores de 26 semana la parece mejor la extracción fetal inmediata y la transferencia ex útero.

 

No hay evidencia de que el recolocar el cordón dentro del útero en estos casos mejore el pronóstico fetal. El cordón se introduce delicadamente en la vagina  Se intentaría tener a la embarazada en la posición de Trendelenburg o Sims forzada con una almohada debajo de la cadera izquierda. Para evitar vasoespasmos del cordón y que se vuelva a salir se introduce en la vagina  una gasa empapada en salino caliente. Es preciso el control materno fetal y finalizar cuando se evidencie muerte fetal. En casos de prolongación de la gestación y manejo conservador del prolapso de cordón es preciso vigilar los signos de Corioamnionitis. (1)(2)

 

Entrenamiento

 

Existe suficiente evidencia que el entrenamiento multiprofesional periódico basado en simulación reduce el  intervalo entre el diagnostico y la extracción fetal e incrementa el uso y eficacia  de las maniobras de alivio de la compresión del cordón lo que conlleva un mejora en los resultados perinatales (20, 21)

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusiones

 

 

La iatrogenia es la causa principal de prolapso de cordón que pone en riesgo de manera aguda la vida del feto.

 

El pronóstico fetal es bueno en la mayoría de los casos de prolapso de cordón en un entorno hospitalario ya que hay acceso rápido a una extracción fetal, así como por las mejoras en la resucitación neonatal y los cuidados intensivos en los primeros dias de vida.

 

El factor que más determina el pronóstico fetal es el tiempo que trascurre entre el diagnóstico y la extracción fetal junto con las maniobras que alivien la compresión del cordón.

 

 

 

Bibliografía

 

 

 

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